Le système du tiers payant : de quoi parle-t-on ?

Logiquement, lorsqu’on se rend chez un médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste, on doit s’acquitter des frais découlant de la consultation et d’attendre ensuite le remboursement de l’Assurance maladie, et éventuellement de la complémentaire santé à laquelle on a souscrit. Désormais, face à ce genre de cas, ledit « tiers payant » se révèle particulièrement intéressant. Il s’agit ici d’un dispositif à travers lequel un patient consulte son médecin traitant ou acquiert un médicament sans qu’il ait à avancer le moindre centime. Gros plan sur ce système.

Tiers payant : en quoi ça consiste exactement ?

Le tiers payant est un système qui vise à, selon certaines conditions, de dispenser les personnes qui relèvent de l’Assurance maladie ou ayant souscrit une mutuelle santé d’avancer leurs frais et dépenses médicaux. Cela dit, lorsqu’une personne n’en dispose pas, celle-ci se doit de régler lui-même la note et se fait ensuite rembourser par sa caisse d’Assurance maladie et sa mutuelle santé. A contrario, si elle bénéficie du tiers payant, ses frais de santé seront systématiquement pris en charge par l’Assurance maladie.

Le tiers payant peut être intégral ou partiel

Lorsqu’on est bénéficiaire du tiers payant, il se peut qu’on ne soit pas redevable de certaines participations aux dépenses santé telles que la participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales qui existent pour les médicaments, les transports sanitaires ou les actes paramédicaux. Cela concerne exclusivement les patients qui bénéficient de la CMU-Complémentaire, de l’AME ainsi que ceux qui ont adhéré à l’ACS et qui ont souscrit une mutuelle santé. Dans ce cas de figure, le tiers payant est considéré comme « intégral ».

En revanche, certains patients, malgré le fait qu’ils disposent d’un tiers payant, doivent tout de même s’acquitter de ces tickets modérateurs. On parle dans ce cas du tiers payant dit « partiel », c’est-à-dire que ces patients demeurent redevables des dépenses de santé qui restent à leur charge. Pour cela, l’Assurance maladie peut, soit les prélever sur leurs remboursements ultérieurs, soit demander aux patients un reversement direct.

Le tiers payant obligatoire et facultatif

En principe, le tiers payant s’applique de plein droit pour les personnes qui disposent d’une CMU-Complémentaire, ou qui bénéficient de l’AME ou de l’ACS. D’autres cas peuvent également permettre au patient d’accéder à ce système : accident survenant dans le cadre de l’exercice d’une profession, maladie professionnelle, AFD (affection de longue durée), hospitalisation au sein d’un établissement hospitalier ayant passé des conventions avec la Sécurité sociale…

Par ailleurs, un patient peut prétendre à un tiers payant dit facultatif dans certains cas comme l’acquisition d’un médicament remboursé par l’Assurance maladie ; soins, examens et analyses médicaux proposés par des cabinets de radiologie ; consultation d’un médecin traitant si le patient est confronté à des problèmes financiers…

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